RIASSUNTO DELLE PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI:

 (Modalità di approccio clinico diagnostico)

A cura del Dott.Corrado Cancellotti.

. Anestesia-Rianimazione Ospedale Civile Gubbio

 

Generalmente si presuppone che la patologia polmonare interstiziale evolva in maniera relativamente lenta e progressiva manifestandosi clinicamente con episodi ripetuti di insufficienza respiratoria sempre più gravi. Tuttavia sono rintracciabili casi in cui l’andamento presenta una ingravescenza molto rapida con una insufficienza respiratoria che fin dall’inizio necessita di supporto ventilatorio. L’instaurarsi in tempi altrettanto rapidi di un quadro fibrotico, spesso aggravato da patologie concomitanti, rende ragione dell’exitus che spesso si verifica in tali pazienti. In questo lavoro si intendono evidenziare le caratteristiche funzionali e strutturali dell’interstizio polmonare non che  le tecniche di indagine ad oggi disponibili. Parole chiave: patologia interstiziale, inquadramento nosologio, tecniche diagnostiche cruente ed incruente "Le pneumopatie interstiziali sono malattie dell'apparato respiratorio nelle quali vi è un interessamento primitivo o secondario, circoscritto o diffuso dei tessuti connettivali di sostegno del parenchima polmonare. Come tali esse sono sostenute da lesioni di vario tipo e natura (aventi spinte evolutive a seconda delle cause determinanti, note o sconosciute, ed a seconda dei momenti patogenetici posti in essere accertati o non accertabili), le quali possono avere sede esclusiva e/o prevalente o nell'interstizio portante, e/o nell'interstizio intermedio e/o nell'interstizio alveolare. Trattasi di una serie di alterazioni morfoistologiche che, quando estese, sono alla base di quadri clinici di insufficienza polmonare globale, latente o manifesta, acuta o cronica, talvolta reversibile (spontaneamente o a seguito di opportune terapie). L'interstizio polmonare e costituito dal tessuto connettivo della parete alveolare composto dalle membrane basali epiteliali ed endoteliali limitato da una matrice connettivale costituita principalmente da collageno di tipo I, III, fibronectina, fibre eleastiche e proteoglicani Il collageno di tipo I costituito da una struttura a tripla elica e’ il più abbondante (65%) e garantisce al polmone la resistenza meccanica alla distensione, evitando la rottura delle fibre elastiche e contribuendo alla stabilita  alveolare, impedendo lo svuotamento degli alveoli di diametro minore in quelli di diametro maggiore. Il collageno di tipo III presenta un rapporto di 2:1 con il collagene di tipo I. In condizioni fisiologiche si dispone in fibre sparse ed a livello polmonare fornisce una certa flessibilita alla trama connettivale precedente. Il collageno di tipo IV va a formare le membrane basali a livello della porzione epiteliale e di quella endoteliale dell’interstizio. E’ da menzionare nella strutturazione dell’interstizio anche la presenza di una "porzione sottile" rappresentata dal punto di più intimo contatto tra epitelio alveolare e parete capillare e la presenza di una "porzione spessa" rappresentata dallo spazio interstiziale compreso tra le due membrane basali. La diffusione gassosa avviene a livello dalla "porzione sottile", lo scambio di liquidi e soluti a livello della "porzione spessa". Il tessuto elastico costituisce il 20% circa del connettivo interstiziale del polmone. E’ costituito da elastina e micro fibrille. La prima è un materiale amorfo, caratterizzato da numerose catene polipeptidiche, unite da legami covalenti, le microfibrille sono filamenti che si dispongono alla periferia delle fibre elestiche, intorno allo scheletro centrale. L’elastina viene degradata solo dalle elastasi, le microfibrille da un gran numero di proteasi (tripsina). La sostanza fondamentale è costituita da proteoglicani che costituiscono una fitta rete le cui maglie sono occupate da acqua e da elettroliti. Questi selezionano il transito di macromolecole attraverso l’interstizio e conferiscono plasticità e flessibilità alla sostanza fondamentale. Le glicoproteine hanno una funzione cementante tra proteoglicani e collageno a livello della sostanza fondamentale. Alcune come la fibronectina fungono da raccordo tra collageno e membrana fibroblastica assumendo una particolare importanza nell’orientamento e nello spostamento fibroblastico. Nelle patologie dell'interstizio le lesioni elementari presentano una evoluzione specifica che viene a configurare l'aspetto globale del danno polmonare. Queste sono rappresentate dall'edema interstiziale che evolvendo puo' andare incontro a una organizzazione fibrotica responsabile della tramite fibrotica lineare. L'interessamento vascolare può generare tromboangioite con angio-sclerosi capillare e ipertensione polmonare. L'attivazione cellulare può avviare quadri granulomatosi evolventi verso una bronchiolo-ostruzione o una bronchiolo-ectasia, o un enfisema o trombosi vascolare. In caso di proliferazione neoplastica si puo' attuare una evoluzione endolinfatica con linfoangite carcinomatosa. Durante la fase riparativa, la proliferazione delle cellule mesenchimali puo' provocare fibrosi circoscritta all'interstizio alveolare, oppure in caso di soluzioni di continuita' della membrana basale epiteliale proliferazione intralveolare. Talvolta il danno vascolare predomina e quello parenchimale ne e la conseguenza, come pure limitazioni al flusso aereo in gruppi più o meno estesi di alveoli si verificano in caso di interessamento dei bronchioli terminali e pleuriti o versamenti pleurici e/o in caso di impegno pleurico. Considerazioni etiopatogenetiche e fisiologiche: L’argomento rappresenta una sfida non solo sul piano del suo inquadramento sistemico, ma in particolare per ciò che riguarda il problema della diagnosi e del trattamento del singolo paziente nella pratica clinica. Ci sono 3 principali ragioni alla base di queste difficoltà: (1 esiste una vasta gamma di patologie da considerare; (2 c’è un gran numero di cause; (3 alcune sindromi sono molto comuni, mentre altre sono estremamente rare. In ogni caso nella patologia dell’interstizio polmonare il momento etiopatogenetico è rappresentato da un accumulo di cellule infiammatorie nelle pareti alveolari con liberazione di mediatori che possono danneggiare sia le cellule parenchimali, sia la matrice connettivale. Ciò si produce per formazione di immunocomplessi depositantisi a livello della parete alveolare che possono essere attivati da stimoli antigenici non conosciuti  (fibrosi polmonare acuta idiopatica) o noti (alveoliti estrinseche).La cellula principalmente coinvolta sembra essere il macrofago residente, a livello polmonare, attivato da immunocomplessi cosi da regolare in prima istanza il flusso di neutrofili. Questi sono in grado di liberare radicali ossidanti, enzimi lisosomiali (collagenasi, elastasi) capaci di promuovere la disorganizzazione dell’interstizio.  La successiva risposta riparativa è sempre sotto il controllo macrofagico, intervenendo questi nella liberazione di mediatori capaci di promuovere e regolare la fibrogenesi (PGE2), nonché la produzione di fibronectina in quantità notevolmente superiore al normale. Viene elaborato anche un fattore di crescita (AMDGF alveolar macrophage derived growth factor) che agisce accelerando la proliferazione di fibroblasti gia in moltiplicazione e un fattore attivante la replicazione fibroblastica, la interleuchina 1. E’ ipotizzato anche un fattore di amplificazione della risposta con fattori attivanti i macrofagi. (MAF) (Tab 1). In ogni caso con l’evolvere dell’interstiziopatia si produce un aumento della distanza aria-gas con difficoltà più o meno marcate della diffusione dei gas, e/o una riduzione del volume d'aria contenuto negli spazi alveolari, e/o una modificazione delle caratteristiche meccaniche del parenchima polmonare. Nel polmone normale si ritrovano circa 90% di macrofagi alveolari e 10% di linfociti, scarsi o assenti i leucociti polimorfonucleati (1-2%). Nelle malattie interstiziali invece si ritrova un marcato aumento delle cellule infiammatorie, una loro attivazione e differenziazione (in alcune patologie si rintracciano prevalentemente linfociti, in altre macrofagi, in altre ancora eosinofili). La valutazione di quanto detto può essere effettuata attraverso tecniche di prelievo quali quelle successivamente descritte:

 

Tab 1: mediatori coinvolti nel danno polmonare

INTERLEUCHINA I: fattore di attivazione fibroblastica AMDGF:alveolar macrophage derived growth factor  PGE2: fattore di regolazione fibroblastica FIBRONECTINA: MAF: fattore attivante i macrofagi

 

 

 

 

Inquadramento nosologico L'inquadramento nosografico delle pneumopatie interstiziali si avvale di un criterio etiopatogenetico noto, come in caso edema polmonare cronico, alveoliti allergiche estrinseche, infettive o granulomatose, collagenopatie primitive o secondarie, linfoangiti carcinomatose primitive del polmone o secondarie, fibrosi dell'interstizio in toto primitive o secondarie. In genere le pneumoconiosi, le malattie indotte da farmaci, le polmoniti da ipersensibilita' costituiscono l'80% di patologie che rispondono al trattamento e che normalmente possono essere sospettate in relazione alla storia clinica. La ricerca contro gli antigeni sospetti come quelli elencati nella tabella 2 costituisce una parte importante dell’iter diagnostico e dovrebbe essere effetuata  in tutti i pazienti con interstiziopatia polmonare, soprattutto in presenza di un’anamnesi suggestiva di qualche esposizione ad agenti sospetti. La presenza di precipitine indica un’esposizione all’antigene causale sufficiente a determinare una risposta immunologia.La diagnosi di polmonite interstiziale,tuttavia, non dipende unicamente dalla positività per la precipitine, dato che esse si riscontrano anche nel siero di numerosi individui esposti ai relativi antigeni,ma che non dimostrano nessun’altra evidenza di polmonite interstiziale. Risultati falsi negativi possono essere dovuti alla cattiva qualità o all’inopportuna scelta degli antigeni. A volte può essere utile utilizzare antigeni prelevati dall’ambiente in cui vive il paziente. Dato che l’efficacia della terapia dipende in gran parte dall’allontanamento dell’antigene e estremamente importante identificare l’agente casuale e la sua origine ciò e possibile seguendo un’accurata anamnesi relativa a esposizione professionale o ambientali e per questo e importante ove e possibile una visita negli ambienti di vita del paziente. In numerosi casi tuttavia è possibile allontanare facilmente la sorgente incriminata come nel caso di uccelli domestici, es. pappagalli,conigli, proteine di piccioni, colombe, polli tacchini.forfore animali. piccoli  animali esotici es. scoiattoli, topi, ecc. (Tab 2)

 

Non sempre e' possibile definire i momenti causali determinanti l'insorgenza di uno scompenso respiratorio o cardiorespiratorio, trattandosi in genere di situazioni inveterate che rivestono il carattere di emergenza clinica vera e propria. Tuttavia i fattori scatenanti possono essere ricondotti a focolai broncopneumonici, sindromi ostruttive asmatiformi, sindromi atelettasiche, sindrome da ingombro endobronchiale, shock da Gram negativi, trombosi polmonare, progressiva caduta dell'attivita' cardiaca (Tab. 3)

 

Test di funzionalita respiratoria Le interstiziopatie sono patologie restrittive del polmone per cui presentano parametri spirometrici tendenzialmente ridotti e maggiormente compromessi mano a mano che la patologia avanza. E’ altrettanto tipica una riduzione della diffusione alveolo-capillare dovuta alla distruzione e al sovvertimento strutturale dell’interstizio, responsabile altresi della riduzione della "compliace" polmonare. Questo costituisce un evento sfavorevole in quanto aumenta in maniera sostanziale il lavoro respiratorio in condizioni in cui ciò non e’ tollerabile . I valori emogasanalitici in genere manifestano una ipossiemia con lo sforzo che peggiora nel tempo a fronte di valori normali o modicamente ridotti di PaCO_2. Il compenso clinico dipende dalla funzione residua del polmone nel garantire l’apporto di ossigeno in periferia cosi da evitare l’insorgenza di una condizione di acidosi.  Diagnostica radiologica  La valutazione strumentale delle lesioni sopradette si avvale, in prima istanza, della radiologia del torace che traduce in buona corrispondenza la reale situazione anatomopatologica dell'interstizio permettendo allo stesso tempo la monitorizzazione dell’evolutivita’ del processo. La radiologia tradizionale mostra alterazioni del parenchima polmonare con aspetto tipicamente reticolare, nodulare o reticolo-nodulare per lo più diffuse. In alcune forme possono riscontrarsi quadri "a nido d’ape" che depongono per situazioni terminali, anche se l’aspetto radiografico non sempre si associa ad un altrettanto grave impegno funzionale. Sussistono in letteratura casi con reperti radiologici poco significativi che manifestano pero i caratteri funzionali della fibrosi. Attualmente anche la HRCT (High Resolution Computerized Tomography) definisce con ulteriore accuratezza la presenza, il tipo e l'estensione delle alterazioni parenchimali, differenziando le lesioni potenzialmente reversibili da quelle fibrotiche, ed in tanti casi sono anche reversibili. E’ stata proposta una stadiazione che vede la differenziazione in funzione della tipologia della lesione (opacità "a fondo di bicchiere", reticolare o mista) e in funzione della estensione della medesima. Un approccio del genere è molto utile per il follow-up delle interstiziopatie. E’ stato riscontrato una buona correlazione tra i reperti della HRCT e il danno anatomopatologico. Tecniche diagnostiche incruente Sono utili nelle interstiziopatie, in particolare nelle forme più gravi che necessitano di ventilazione meccanica, sia ai fini di una corretta diagnosi infettivologica (che rappresenta statisticamente una delle cause precipitanti più frequenti), sia ai fini di un inquadramento diagnostico e prognostico delle interstiziopatie di origine non infettiva. E’ risaputo infatti che nel paziente sottoposto a VAM, gli abituali criteri clinici (febbre >38.5, leucocitosi > 12000 o < 4000, nuovo e persistente infiltrato, broncoaspirato purulento, ipossiemia) non permettono di accertare la diagnosi di polmonite (Tab 4)

 

 

Secondo taluni autori comunque non esisterebbero differenze nella mortalità comparando VAP (Ventilatory Associated Pneumonia) sospettate clinicamente secondo i criteri sopra esposti con VAP confermate microbiologicamente usando tecniche di prelievo protetto. Anzi il fattore principale per una prognosi favorevole sembrerebbe essere la terapia antibiotica iniziata prima della VAM Questo presuppone la conoscenza della provenienza del paziente, delle condizioni immunologiche dello stesso, nonché del tipo di pattern di contaminazione microbica e/o di resistenza, presente presso ogni terapia intensiva. Nel caso del paziente intubato e/o tracheotomizzato e’ possibile ed opportuno il ricorso alle tecniche seguenti di prelievo protetto sia in caso di chiarimento e/o conferma diagnostica, che in caso di monitoraggio infettivologico, o in caso di modificazione di preesistenti terapie antibiotiche. Le tecniche a tutt’oggi in uso, utilizzate sia da sole che in sequenza, alcune anche a scopo di monitorizzazione della colonizzazione delle basse vie respiratorie sono:

 

 

L’aspirazione endotracheale e’ una procedura diagnostica molto semplice e fornisce una buona indicazione sulla ecologia tracheale ma diventa poco attendibile, specie in situazioni molto critiche data l’estrema e frequente colonizzazione delle prime vie aeree. Basti pensare che la colonizzazione con organismi "hospital acquired" si instaura gia dopo 48/72 ore di ventilazione meccanica. Tutte le tecniche protette, eliminando la contaminazione proveniente delle alte vie aeree consentono l’identificazione di quelle specie batteriche presenti nelle basse vie aeree che più probabilmente sono causa di infezione. E’ possibile un'analisi del broncoaspirato diretta dopo colorazione Gram, è possibile anche la valutazione dei batteri intracellulari. Per la coltura è stabilito un cut off point in 10⁵ cfu/ml.

 Il BAL (Protected Specimen Brush) è una metodica che trova da tempo applicazione nella diagnosi di pneumocistosi e legionellosi.. Tale metodica si è dimostrata estremamente utile nella diagnosi delle polmoniti nosocomiali nel paziente critico. Impiegando un cut-off-point del 7% di PMN con germi intracellulari, la sensibilita' della metodica raggiunge l' 86% con una specificita' del 96%. Riducendo il cut-off al 5% è possibile incrementare la sensibilita'.  Con il BAL la ricerca di germi intracellulari è brevissima e puo' essere seguita da una colorazione Gram. E' possibile quindi entro 30 minuti dal prelievo una diagnosi attendibile di polmonite unitamente ad una indicazione etiologica Per quanto riguarda le colture una soglia di 10⁴ cfu/ml e’ considerata positiva per la diagnosi di VAP Tali tecniche possono ridurre l’uso di antibiotici in terapia intensiva e/o aggiustare una terapia antibiotica iniziata in maniera empirica In ogni caso alcuni studi attestano che l’uso del BAL nella diagnosi di VAP non incrementa l’outcome.

Il m-BAl (Blind Protected Specimen Brush) è una tecnica minimamente invasiva nella diagnosi di polmonite inpazie ntiventilati artificialmente Consiste nell’utilizzo di una procedura simile a quella del BAL, utilizzando pero quantità di liquido di lavaggio nettamente inferiori (20 ml) Il cut-off-point e' in genere di 10⁴ cfu/ml. Il tempo impiegato e ingenere 5+/- 2 minuti Diverso puo' essere il grado di difficolta' incontrato durante l'esecuzione.

Il PSB (Protected Specimen Brush) e' una tecnica che si basa sull'impiego di un catetere a doppio lume fornito di uno spazzolino protetto da una guaina. lo spazzolino viene fatto fuoriuscire a livello del sito di prelievo nei bronchi distali e consente il prelievo di materiale non inquinato. Per facilitare la distinzione tra colonizzazione e infezione e' stabilito un cut-off-point di 10³ cfu/ml cui corrisponde una concentrazione batterica nel sito del prelievo di almeno 10⁶. Il PSB e' considerata oggi la tecnica di riferimento per la diagnostica di polmonite nel paziente ventilato meccanicamente. Benché la tecnica classica preveda l'impiego del catetere in corso di broncoscopia, sono stati studiati cateteri che permetterebbero prelievi distali affidabili senza ricorso al broncoscopio.

( b-PSB blind Protected Specimen Brush)  Il PSB non permette l'esecuzione di uno striscio colorato Gram e pertanto non fornisce in tempi brevi informazioni in grado di guidare l'impostazione iniziale di una terapia antibiotica urgente Poiche' le aree sono molto limitate, esiste una percentuale di falsi negativi legati a prelievi eseguiti da aree non interessate dal processo infettivo. Una precedente terapia antibiotica riduce l'attendibilita' del PSB.

Il PTC (Plugged Telescopic Catheter), e’ una tecnica estremamente semplice, dotata di una alta sensibilita e una buona specificita. Puo’ essere effettua senza l’uso di fibrobroncoscopio "alla cieca" anche in pazienti con severa ipossiemia. Per la tecnica suddetta il cut off point è fissato in 10³ cfu/ml. Caratteristica importante è la ripetibilita della tecnica senza particolari rischi per il monitoraggio infettivologico della colonizzzazione e/o infezione delle basse vie aeree.  E’ comunque necessario precisare che queste tecniche sono importanti ai fini della determinazione microbiologica, di estrema utilità anche nelle patologie dell’interstizio che trovano una base infettivologica, ma sono altresi essenziali nelle patologie degenerativo/infiammatorie al fine di valutare la cellularita presente, importante ai fini di un orientamento prognostico. In caso di fibrosi polmonare idiopatica la presenza di eosinofili depone per una rapidità maggiore della patologia, contrariamente alla presenza di neutrofili che invece presentano un ruolo patogenetico simile sia nelle forme a decorso progressivo che in quelle a decorso subacuto. Anzi questi ultimi si presentano ben correlati all’estensione del processo fibrotico prevalentemente a livello del lobo interessato. L’incremento dei linfociti rilevato nel BAL (prima dell’inizio del trattamento) e’ considerata espressione di buona risposta alla terapia corticosteroidea Tecniche diagnostiche cruente Sono utilizzate in modo prevalente per la diagnosi delle patologie polmonari localizzate. E’ possibile far riferimento a diverse tecniche con sensibilita e specificita diverse.

 

 

Biopsia trans toracica TC guidata  è una tecnica accurata per valutare pazienti con neoplasia polmonare. La sensibilita’ della tecnica è del 74%, mentre la sua specificita e del 100%. Quando si confrontano i dati rilevati nella diagnosi di masse tumorali inferiori ai 3 cm con quelle superiori si hanno risultati non specifici nel 36% dei casi contro il 16%. La tecnica espone a pneumotorace in poco meno della meta dei casi. Solo in un quarto dei casi in genere è necessario posizionare un drenaggio toracico.  Il prelievo transbronchiale (TBB) nel 48% dei casi può essere utilizzato per stabilire una diagnosi istologica, nel 15% è utile per precisare la diagnosi di polmonite. La sensibilità del TBB è del 57%, la specificità del 100%. Comunque non da tutti gli autori e accettato in considerazione del fatto che c’e’ scarsa concordanza tra l’esame istologico postmortem e il TBB. Le tecniche videotoracoscopiche. (VAT) o quelle chirurgiche a cielo aperto sono utili prevalentemente per lo studio della patologia periferica polmonare. Con queste tecniche la scoperta del tumore avviene ad uno stadio precoce (T₁N₀M₀) rispetto al rilievo broncoscopico. In caso di rilevazione con VAT e/o chirurgia a cielo aperto e’ meno frequente la rilevazione di neoplasie che invadono il cavo pleurico.

 

(FORME DI PNEOMOPATIE  INTERSTIZIALI: FIBROSI POLMONARE (CRIPTOGENETICHE)

IPF: oggi il gruppo maggiore viene chiamato UIP: polmoniti interstiziali usuali. Questa è l’unico insieme di potologie che, secondo gli attuali orientamenti, siamo tenuti a definire IPF. In questa forma (che è un sottogruppo delle vecchie IPF) rientrano circa il 90 % delle forme di fibrosi polmonare idiopatica (usato qui come termine generale.

(Non fanno parte di questo insieme: (DIP: polmonite interstiziale desquamativa) (NSIP: polmonite interstiziale non specifica) (Non sono qui classificate la polmonite linfocitaria e la gigantocellulare)

Incidenza: 3-5/100.000 abitanti) (Rapporto maschi: femmine=1:1-1:2) (Età media di insorgenza: 40,50 anni) ( Sopravvivenza: Alcuni sviluppano ombre fibrotiche che persistono in variate per una o due decenni. Nell’alviolite allergica intrisecca la progressione del quadro nodulare avuto in fibrosi fatale è anch’essa molto variabile: può essere estremamente rapida ma tal volta è reversibile con precoce terapia steroidea. Altri possono sopravvivere con grossolane anomalie del torace ma con apparente arresto di malattia per 30 anni o più, nonostante la  media di sopravivenza sia di circa: 6-12 anni dalla diagnosi) (Clinica all’esordio: dispnea, tosse, malessere, stato simil influenzale) (EO: rantoli bibasilari, ippocratismo digitale, non adenopatie.) (esame Istologico: alterazioni dell’epitelio alveolare (compaiono cellule cuboidi), ispessimento dei setti con molti tralci connettivali, infiammazione, e presenza di numerosissimi fibroblastici (molto importanti per la diagnosi) attivamente secernenti: queste informazioni fondamentali per la diagnosi vengono dalla biopsia transbronchiale. Qualsiasi biopsia si scelga è importante ricordare che le colorazioni speciali comprendenti l’immunoflorescenza, la micro scopia elettronica e le culture sono spesso necessarie in aggiunta ai preparati istologici convenzionali, il materiale bioptico ottenuto dalle malattie interstiziali ed infiltrativi offre molte sorprese. Per queste ragioni è nella nostra pratica di rutine richiedere materiale bioptico preparato in tre modi: ( 1 trattato con fissativi standard: (2 congelato come materiale fresco per le procedure successive: (3 opportunatamente fissato per microscopia elettronica. IL BAL ci da molte indicazioni: infezioni batteriche, virali, parassitarie, aumento macrofagi, pochi linfociti, aumento neutrofili, a volte aumentano anche gli eosinofili. Patogenesi: IC scatenati forse dall’infezione acuta. Si pensa possa esistere qualche predisposizione genetica: (topi transgenici con deficit di TNFa, TNFb). Perché i fibroblasti inizino a replicare sono necessari fattori di competenza e fattori di progressione. TRATTAMENTO: è un trattamento con associazione di più farmaci, importanti effetti collaterali: antibiotici di prima scelta antimicrobici (Corticosteroidi ® inibiscono il rilascio di citochine) (Immunosoppressori: azatioprina ® inibisce sintesi purine) (Ciclofosfamide: antimitotico® agisce sui macrofagi) (Colchicina :"collageno statico" ® riduce la secrezione di collagene.) (Ciclosporina ® inibisce attività linfociti T) (Penicillamina ® agisce a livello della sintesi del collagene maturo) La terapia immunosoppressiva: questa può essere indicativa per il fatto che la terapia attuale non è molto utile perché le dosi sono troppo basse; a dosi più alte però i farmaci sono molto tossici. Una minuziosa anamnesi riguardante l’uso di questi farmaci è importante in quanto gli stessi farmaci più delle volte possono causare una malattia interstiziale e fibrosi polmonare, aggravando la malattia per il quale il farmaco viene usato. Un gran numero di farmaci può causare una polmonite esenofila acuta tra essi sono inclusi i sali d’oro, sulfamitici, la pinicilamina, la nitrofurantoina, la ciclofosfamide, la zatioprina, ecc. quindi il paziente deve essere monitorato di continuo e se gli esami diagnostici confermano un peggioramento la sospensione del farmaco per circa una settimana conferma la causa. Comunque il danno tossico da farmaci: (dovuto a volte ad apparente sinergismo con una terapia radiante concomitante) deve sempre essere distinto dalle infezioni opportunistiche e per tanto è solito essenziale ottenere adeguati campioni clinici tramite una broncoscopia eseguita nella fase iniziale della malattia. Troppo spesso vi è un ritardo  nella diagnosi perché sono somministrati farmaci in maniera empirica ed i pazienti raggiungono uno stadio critico della malattia nel quale la terapia antinfettiva adeguata contro l’infezione opportunistica  o corticostiroidea  contro il danno da farmaci citotossici fallisce non essendo in grado di arrestare il progredire della malattia.  (ESAMI ED APPROCCIO DIAGNOSTICO: Dati clinico anamnestici Esami bioumorali RX torace classico Ripetibili durante la malattia, di utilità variabile TAC ad alta risoluzione senza mezzo di contrasto. Scintigrafia polmonare con Gallio 67citrato. (BAL + biopsia transbronchiale. Test funzionali respiratori. Ottime informazioni ma non ripetibile Biopsia chirurgica: toracoscopia, toracotomia. (ANAMNESI: esposizione ad agenti ambientali (non solo lavorativi) (Farmaci: moltissimi soprattutto ciclofosfamide, metotrexasate, amiodarone un antiaritmico) Pregressa radioterapia. (Malattia infiammatorie (LES) Pregressa diagnosi di neoplasie: il quadro RX può essere compatibile con linfangite carcinomatosa. Segni di accompagnamento: pneumotoraci spontanei recidivanti: comuni nell’ istiocitosi X. La tendenza a dare pneumotorace spontaneo recidivante è dovuta al fatto che queste patologie determinano la formazione di microbolle nel parenchima polmonare. RX opacità a vetro smerigliato nelle fasi flogistiche (alveoli e interstizio pieni di cellule) (nella UIP) Alla scintigrafia: Segno del panda Segno del lamba. Indicazioni alla biopsia chirurgica: Paziente con età (biologica)<65 anni Paziente con sintomi (febbre, rid. peso, emottisi) Familiarità positiva Segni di vasculite Pneumotorace spontaneo Rx atipico Manifestazioni extrapolmonari Evolutività clinica, sintomi, RX. Cardiomegalia. Questa procedura attualmente è controversa: l’operazione è accettabile se eseguita da un chirurgo abilissimo la cui disponibilità e comprensione assicurano il prelievo di un buon campione dalla parte più colpita e quella meno colpita del polmone, con il minimo rischio è il miglior risultato estetico per il paziente.

CLASSIFICAZIONE DELLE PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI

Sotto questa denominazione di pneomopatie infiltrative  difuse: si intende infiammazione cronica  ò sub acuta (polmonite interstiziale ) che può evolvere in fibrosi interstiziale diffusa di varia entità. Il processo origina ed interessa l’interstizio polmonare (bronchi, arterie, vene, setti interlobulari, bronchioli parete alveolare) La completa risoluzione spontanea non e un evento non comune, ma può essere dovuto dalla terapia. I principali farmaci usati sono i corticosteroidi, il trattamento si basa sulla cura primitiva. Sé i corticosteroidi non risultano efficaci si può prendere in considerazione di somministrare altri farmaci. (antimetaboliti quali azatioprina) ò farmaci citostatici: quali metotrexate, ciclofosfamide, colchicina, ciclosporina) Attualmente si sta valutando l’utilità di questi farmaci.Il trattamento con una simile terapia avvolte non può essere attuato per la presenza di diabete scompensato. Prevenzione: Nei pazienti trattati con terapie immunosopressive e richiesto un isolamento protettivo nei confronti dell’ambiente esterno per il rischio di varie infezioni . Le norme istituite a tale proposito prevedono la disponibilità di stanze singole, provviste di sistemi di ventilazione adeguati ( a pressione positiva o negativa, secondo i casi ) servizi igienici individuali,filtro esterno tra stanza e corridoio e regolamenti a cui deve attenersi il personale sanitario, mascherine, guanti, ecc. E questo riguarda anche il paziente ed i visitatori da adattare secondo al tipo di patologia di contagio. Altre misure profilattiche: i raccordi dei sistemi di respirazione assistita devono essere sterili e monouso, i circuito respiratorio andrebbe sostituito ogni 12/24 ore, i liquidi per nebulizzazione devono essere mantenuti in condizioni di sterilità e l’eventuale acqua di condensa che si forma nei tubi va eliminata.

(Pneumopatia interstiziale usuale (UIP)

La maggior parte dei casi di fibrosi polmonare idiopatica appartiene a questa entità, tanto che, nella pratica clinica , la UIP viene identificata con la fibrosi polmonare idiopatica. Colpisce prevalentemente maschi di mezza età e non presenta correlazione con il fumo di sigaretta. La sintomatologia comprende tosse secca persistente, dispnea, astenia e, talora, febbre. E' comune l' interessamento articolare, potendosi manifestare una vera e propria artrite. Nelle fasi più avanzate si sviluppa cuore polmonare. La sopravvivenza media, sebbene variabile, è di 6-10 anni. I test di laboratorio propri delle malattie a genesi auto immunitaria sono spesso positivi. La radiografia del torace evidenzia restrizione del parenchima polmonare, interessamento interstiziale più marcato ai lobi inferiori e, talora, aspetto ad "alveare", aspetti con caratteristica distribuzione sub-pleurica alla T.C. ed alla HRCT. Sebbene non diagnostici, questi aspetti sono molto suggestivi di UIP. Istologico: nelle biopsie e nel BAL si rinvengono numerosi fibroplasti,e infiammazione a carico di tutto il parenchima polmonare affetto. Il trattamento con steroidi ed immunosoppressori è fallimentare nella maggior parte dei casi, con mortalità intorno al 60-70%.

(Pneumopatia interstiziale desquamativa (DIP)

Condizione caratterizzata da una omogeneità temporale della patologia, è in più del 90% dei casi associata al fumo di sigaretta che ne è, probabilmente, il più importante fattore eziologico. Clinicamente la malattia ha una progressione più lenta ed una sopravvivenza molto più lunga rispetto alla UIP. La risposta alla terapia steroidea è spesso sorprendente.

(Pneumopatia interstiziale acuta (AIP)

Si identifica con la sindrome di Hamman-Rich ed è una entità morbosa rarissima. E' caratterizzata da omogeneità temporale della patologia , con progressione molto rapida e scarsa risposta alla terapia. L'aspetto radiografico è quello di una forma  interstizio-alveolare

(Pneumopatia interstiziale aspecifica (NSIP)

E' una forma non comune. Presenta omogeneità temporale e si caratterizza radio graficamente per un diffuso e spesso interessamento dell'interstizio, senza componente alveolare. Una moderata fibrosi si instaura in circa la metà dei casi. La prognosi è relativamente buona, a causa dell'eccellente risposta alla terapia steroidea

(Bronchiolite obliterante, bronchiolite obliterante con polmonite (BOOP) e polmonite criptogenetica organizzante (COP)

Queste condizioni determinano infiammazione dei bronchioli terminali, con vari gradi di ostruzione. La bronchiolite obliterante comprende una forma costrittiva, con infiammazione e fibrosi dei piccoli spazi aerei, che può manifestarsi in alcune malattie del tessuto connettivo e nei trapiantati di polmone e di midollo osseo, ed una forma proliferativa, caratterizzata dalla formazione di tessuto di granulazione tra i lumi dei bronchioli terminali, con vari gradi di interessamento del parenchima polmonare (BOOP). L'opinione corrente è che l'evento iniziale sarebbe l'interessamento polmonare, che va incontro ad "organizzazione" e che la bronchiolite sarebbe un evento non sempre presente, tanto che la malattia è attualmente denominata polmonite criptogenetica oraganizzante (COP). Alla T.C. si evidenziano multiple aree di impegno alveolare e/o opacità a "vetro smerigliato", a distribuzione prevalentemente periferica. La BOOP/COP può associarsi ad altre malattie e presenta un decorso lentamente progressivo, con buona risposta agli steroidi. Sebbene siano stati descritti casi di remissione spontanea, la prognosi è invariabilmente infausta in tempi più o meno lunghi.

(Edema polmonare acuto)

Nell'edema polmonare acuto da insufficienza ventricolare sinistra, l'ombra cardiaca è aumentata di dimensioni il mediastino superiore è slargato ed i segni dell'edema tendono ad interessare i campi polmonari inferiori; sono spesso presenti le strie B di Kerley (linee orizzontali periferiche in prossimità delle basi, di 1-2 cm di lunghezza) ed è comune il versamento pleurico. Nell'ARDS, gli infiltrati alveolari interessano i polmoni in toto e non vi sono slargamento del mediastino, ingrandimento dell' immagine cardiaca e versamento pleurico.

(fibrosi polmonare secondaria: (farmaci  collagenopatie, in particolare artrite reumatoide, sclerodermia, LES, connettivite mista, pneumoconiosi, soprattutto asbestosi)

(polmonite da ipersensibilità: (lveolite allergica estrinseca) da esposizione ad actinomiceti termofili, ad antigeni presenti nei condizionatori d' aria a  piume di piccioni, ecc.)

(casi clinici: 1 2)