La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate.
Commento:
Si è inserito questo articolo
al fine di contenere le frequenti carenze e le conseguenti incertezze e vertenze
anche a livello medico legale. La scelta di individuare i contenuti essenziali
che la cartella clinica deve possedere, oltre al fine di adempiere alla sua
naturale funzione di puntuale documento sulle condizioni del paziente e sulle
scelte diagnostico-terapeutiche operate, è scaturita anche dalla volontà di
tutelare i diritti del cittadino.
La cartella clinica non può essere,
infatti, considerata come un adempimento burocratico atto a registrare meri dati
obiettivi ma deve dettagliatamente documentare le ragioni stesse delle scelte
diagnostiche e terapeutiche effettuate e ciò anche al fine di facilitare e
controllare verifiche amministrative e non ultimo di qualità.
In questa
prospettiva dovrebbero essere sempre meglio seguiti i principi della cartella
clinica orientata per indirizzo diagnostico-terapeutico. La cartella clinica è
anche la sede ideale per la registrazione dell’avvenuta informazione del
paziente e della conseguente documentazione del consenso.
Per quanto riguarda
la cartella clinica, una parte della giurisprudenza della Cassazione riconosce
alla stessa il possesso di tutti i requisiti propri dell’atto pubblico.
Definirla come atto pubblico comporta una serie di conseguenze sul piano
giuridico di non lieve portata: l’applicazione degli artt. 479 e 476 del c.p.
per falso ideologico e materiale nella previsione della pena più grave;
l’eventuale responsabilità per omissione di atti d’ufficio, ex art.328 c.p., o
per rivelazione di segreto d’ufficio, ex art.326 c.p.