TRATTATO
DI MEDICINA RESPIRATORIA VOLUME II
(Editore Piccin Padova)
A cura di Leonardo M. Fabbri Professore associato istituto di
malattie dell’apparato respiratorio Università di Ferrara:
Presentazione dell’edizione Italiana prof. Luigi Allegra Professore
Ordinario Istituto di Tisiologia e malattie dell’apparato respiratorio
Università di Milano: prof. Alberto Ciaccia Professore Ordinario Istituto di
malattie infettive e malattie dell’apparato respiratorio università di Ferrara
Capitolo 92 IL polmone nelle malattie immunosoppressive
Lowell S. Young, M.D.
|
EZIOLOGIA
DEGLI INFILTRATI POLMONARI CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE
DEGLI INFILTRATI POLMONARI
PROGRESSIONE
TEMPORALE DEGLI INFILTRATI VALUTAZONE INIZIALE DEL PAZIENTE TERAPIA ANTIMICROBICA EMPIRICA ALTRI ASPETTI DEL TRATTAMENTO PREVENZIONE
DELLE INFEZIONI RIASSUNTO |
INTRODUZIONE
Uno dei problemi principali che
il medico deve affrontare nel trattamento dei pazienti immunodepressi riguarda la
diagnosi e la terapia di infiltrati polmonari in un paziente che sta
peggiorando clinicamente. Spesso, tali pazienti hanno una malattia progressiva
concomitante, come una neoplasia o la sindrome di immunodeficienza acquisita (AIDS).Questi pazienti possono essere
stati trattati con chemioterapia intensiva che danneggia le difese dell'ospite,
o possono essere stati sottoposti a trapianto d'organo con immunosoppressione. Lo
sviluppo di infiltrati polmonari può essere un processo insidioso o presentarsi
in moto acuto e con rapida progressione. Una delle componenti principali del
problema clinico è il paradosso che c’è tra la facilità con la quale si può
stabilire che qualcosa clinicamente non va la possibilità di eseguire un Rx del
torace e di auscultare il torace e la difficoltà di porre una diagnosi
eziologica di polmonite senza l’uso di procedure diagnostiche atte a studiare
l’istologia polmonare o le secrezioni polmonari. Infatti, molta letteratura che
riguarda le infezioni polmonari nell'ospite immunocompromesso si è rivolta ai
molteplici problemi che insorgono nell'esecuzione di una diagnosi corretta
delle probabili complicanze infettive. È chiaro, comunque, che il
paziente immunodepresso, a seconda della rilevanza del deficit delle difese
dell'ospite, può essere predisposto a molteplici complicanze infettive che
colpiscono il parenchima polmonare. Inoltre, ci può essere, come nel caso di
chemioterapia antineoplastica o di trapianto d’organo, una sequenza temporale
abbastanza prevedibile nella quale possono essere anticipate le complicanze
infettive dell’immunodepressione a carico del polmone. Dato che
i polmoni sono il filtro della circolazione, sono una finestra appropriata per
processi infettivi che possono coinvolgere virtualmente ogni parte del corpo. D’altro lato,
infezioni respiratorie che iniziano nei polmoni possono diffondersi ad altri
punti chiave dell’organismo, come le meningi, le ossa, gli organi addominali,
il cuore e persino l'apparato urogenitale. Questo capitolo sottolinea
l’importanza di un approccio orientato clinicamente alla valutazione ed al
trattamento di infezioni polmonari che si sviluppano in situazioni di
immunodepressione. Revisioni complete di questo argomento sono state pubblicate
altrove. Il campo sta mutando continuamente, dato che sono stati riconosciuti
nuovi patogeni, nuovi quadri morbosi e nuove sindromi Infettive. Tutto questo
per non parlare dell’epidemia di AIDS
in corso, che ci ha mostrato come una distinzione selettiva e/o un’alterazione
di un singolo componente critico delle difese dell’ospite, possa predisporre ad
infezioni. Dovute ad un diverso gruppo da patogeni come Pneumocisties carinii e
microbatteri, ma stranamente non microrganismi che ci si potrebbe aspettare,
come Nocardia o Listeria. Rimane ancora da chiarire perché alcuni problemi
infettivi, particolarmente se colpiscono i polmoni, si sviluppino in alcune
situazioni di immunodepressione e non in altre, per coloro che studiano la patogenesi delle complicanze
respiratorie conseguenti ad immunodepressione.
CARATTERISTICHE DELL’OSPITE
La Tabella 92-1 illustra quelle
che potrebbero definirsi le conoscenze convenzionali riguardo le complicanze
polmonari secondarie ad immunodepressione. È stato costruito uno schema
concettuale ormai bene accettato sui tipi di alterazione delle difese
dell’ospite, interventi terapeutici che possono mimare tali alterazioni
intrinseche, ed alcuni dei microrganismi comunemente prevedibili come patogeni
infettanti in presenza di alterazioni di ciascun componente delle difese
dell’ospite. Uno schema di questo tipo è per sua stessa natura artificiale, e
non considera il fatto che in una stessa malattia possano essere presenti
alterazioni multiple. Ancora più importante è il fatto che la terapia
farmacologica può causare severe esacerbazioni di un’alterazione preesistente.
Ad esempio, la neutropenia funzionale che si ha in associazione con una
leucemia acuta è nettamente, peggiorata dall’uso di agenti citotossici per
eradicare le cellule neoplastiche del midollo osseo. Un altro aspetto di
considerevole importanza, è che i difetti puri sono rari e molti tipi di
farmaci che si usano oggi non sono selettivi nel danno al sistema immunitario.
La leucemia acuta è conosciuta come un esempio classico di malattia nella quale
è ridotto sia il numero che la funzione (durante
la ricaduta) della serie neutrofila dei fagociti. Comunque, quando si
somministrano corticosteroidi come parte della terapia di una leucemia acuta
linfocitica dell'infanzia, uno dei più comuni processi infettivi documentati,
anche durante lo stato di remissione, è la polmonite da P. carinii. Questa
suscettibilità ad infezione da Pneumocystis è dovuta probabilmente all'uso
costante di corticosteroidi nella leucemia acuta linfocitica. Fino a poco tempo
fa, la malattia di Hodgkin era il miglior esempio di malattia con un difetto
nella cosiddetta immunità cellule-mediata: l’interazione cooperativa fra fagociti
mononucleati
e
linfociti helper attivati e citotossici. D’altra parte, la terapia attuale per la
malattia di Hodgkin comprende molti farmaci chemioterapici a cicli e
corticosteroidi. Un problema, ormai ben caratterizzato, nelle risposte
anticorpali umorali o mediate da linfociti B, si sovrappone ad
un difetto nativo nell’immunità cellule-mediata. I pazienti trattati
aggressivamente per la malattia di Hodgkin con splenectomia, radioterapia
intensiva e chemioterapia sono oggi più predisposti a infezioni batteriche
dovute a microrganismi capsulati come lo pneumococco o L’Haemophilus influenzae.
Tabella
92-1. Compromissione delle difese dell'ospite, terapie che
imitano un quadro di malattia
E complicanze infettive
|
Difese dell’ospite Leucociti
polimorfonucleati. Monociti/Macrofagi/Linfociti. Anticorpi
circolanti. Barriere
fisiche. |
Malattia Leucemia
mielocitica acuta Morbo di
Hodgkin AIDS Mieloma
multiplo Leucemia
linfatica cronica Traumi,
ulcerazioni Danno
vascolare Corpi
estranei |
Terapia Ciclofosfamide
Citaribina. Corticosteroidi
Ciclosporina Globuline antimiociti Corticosteroidi
Antimetaboliti |
Infezioni
respiratorie Stafilococchi
Batteri
gram-negativi Aspergillusus Candida. Micobatteri
Nocardia Pneumocystis Candida. Pneumococci Altri
batter Incapsulati |
Pertanto, una malattia caratterizzata da
un difetto classico nell’immunità cellulo-mediata è stata trasformata o
modificata dalla terapia in una entità nosografia nella quale noi dovremo
prevedere problemi secondari ad alterazioni dell’immunità umorale. Si è
ugualmente posta molta enfasi sul difetto dei T helper nei pazienti con AIDS. Comunque, studi più recenti puntualizzano
l’esistenza di un’anomalia diffusa della regolazione immunitaria nell’AIDS, e
la capacità di risposta anticorpale umorale sembra essere limitata in modo
significativo. Questo si osserva nel caso della risposta anticorpale umorale
alle infezioni, persino di natura disseminata come quelle dovute a micobatteri.
I cosiddetti esempi puri di stati ipogammaglobulinemici, sono malattie come il mieloma
multiplo e la leucemia linfatica cronica. Quando si tratta il mieloma con
corticosteroidi, comunque, i pazienti possono divenire ancor più funzionalmente
ipogammaglobulinemici, ed il paziente con mieloma può essere predisposto ad
infezione dovuta agli stessi parassiti intracellulari che si hanno più
tipicamente in caso di difetto dell'immunità cellulo-mediata. Chiaramente, i
fattori predisponenti e gli effetti dell'intervento terapeutico riassunti nella
Tabella 92-1, non comprendono
alcuni importanti fattori predisponenti ad infezioni polmonari. Per quanto
riguarda altri componenti delle difese dell’ospite, deve essere ricordato che
quei pazienti, abbastanza rari, con difetti del complemento possono essere
predisposti ad infezioni respiratorie da pneumococco, H.
influenzae tipo B e Neisseria. L’anomalia nelle difese dell’ospite può
non essere di natura immunologica. Sappiamo che traumi, ulcere della mucosa
superficiale orale, insufficienza vascolare e corpi estranei possono essere
importanti fattori non immunologici predisponenti ad infezione. In pazienti con
ulcerazione orale e tracheobronchiale grave o ostruzione, può venire aspirata
la flora orale e l’inoculo risultante depositato nei polmoni non contiene
soltanto la flora orale normale aerobica ed anaerobica, ma spesso contiene
anche bacilli gram-negativi. È ormai ben accertato che una precedente
colonizzazione del tratto superiore dell’apparato respiratorio predispone o è
correlata allo sviluppo di polmonite da gram-negativi. In presenza di ulcerazioni
e/o ostruzione tracheobronchiale, possono venire aspirati o inalati
microrganismi che possono trovare un ambiente di crescita nel parenchima,
polmonare. Una protesi endotracheale o di tracheostomia, può costituire un
corpo estraneo persistente e creare lesioni all’albero tracheobronchiale con
successive ripetute aspirazioni. Comunque, non è necessario che il corpo
estraneo riguardi direttamente l’apparato respiratorio. La polmonite
batteriemica è generalmente molto meno comune se l’infezione respiratoria
avviene per via aerogena, piuttosto che ematogena. Comunque, l’uso crescente di
cateteri vascolari a permanenza e di cateteri venosi centrali, può creare un
focolaio di infezione intravascolare con conseguenti emboli settici che migrano
e provocano infarti settici. Bisogna inoltre aggiungere a questa discussione
sui fattori dell’ospite, il concetto che alcuni tipi di neoplasia possono
trasformarsi in un altro tipo. L’evoluzione di mieloma multiplo o malattia di
Hodgkin in leucemia acuta è stata, sfortunatamente, ben descritta e può essere
posta in relazione agli effetti di una chemioterapia intensiva sul sistema
emopoietico. In una situazione di questo tipo, i processi infettivi che si
potrebbero prevedere sono quelli più tipicamente associati con la malattia che
sta sopravvenendo.
EZIOLOGIA
DEGLI INFILTRATI POLMONARI
II Capitolo 35 di questo libro
si occupa delle generalità dell’approccio diagnostico alle infezioni polmonari.
La Tabella 92-2 elenca quei microrganismi
che dovrebbero essere, come possibile eziologia, compresi nei più importanti
raggruppamenti tassonomici, e riassume inoltre le cause non infettive di
infiltrati polmonari. L’elenco è dettagliato ma non è certo completo. I clinici
hanno ovviamente cercato in questi ultimi anni di identificare le situazioni
che sono più correggibili e, pertanto, la maggior attenzione è stata rivolta
verso i processi batterici. Fra le polmoniti batteriche le più importanti sono
quelle causate da cocchi gram-positivi e bacilli gram-negativi. Le polmoniti da
pneumococco sono tipicamente collegate a deficit dell’immunità umorale; le
infezioni con deficit della funzione fagocitaria sono collegate a polmoniti
gravissime, spesso di natura rapidamente progressiva, dovute sia a
Staphylococcus aureus che a bacilli gram-negativi. La polmonite, da
Legionella
può essere acuta o può essere un’infezione più cronica che comprende
consolidamento lobare o segmentario (per lo meno all’inizio), ed una serie di
manifestazioni sistemiche. Le infezioni da Nocardia possono presentarsi con
qualsiasi quadro radiologico, anche se, in genere si presentano come quadri di
tipo cavitario o con morfologia di tipo infiltrativi a carattere segmentario.
Sebbene si confidasse nella scomparsa progressiva da micobatteri, tale tendenza
si è dimostrata vera soltanto per la tubercolosi in era pre-AIDS. Desta,
notevole preoccupazione la crescente importanza delle micobetteriosi antipiche,
sia a livello polmonare che come malattia disseminata, negli ospiti con
depressione immunitaria. Questi microrganismi si ritrovano con aumentata
frequenza nei pazienti con infezione da HIV. Il più importante dei virus patogeni
elencati nella Tabella 92-2 è il citomegalovirus (CMV). Questo
membro
del gruppo degli herpes virus è forse il singolo virus
opportunistico più importante nei pazienti portatori di trapianto d’organo o
sottoposti ad intensa chemioterapia antineoplastica. Ha un ruolo
certamente importante come agente infettante primitivo o secondario nei
pazienti con AIDS. L’Herpes simplex è una causa frequente di lesioni
nell’orofaringe e, talvolta, nell’esofago; la polmonite è comunque
relativamente rara, sebbene sia stata descritta a seguito di intubazione
endotracheale prolungata. Gli adenovirus e il virus varicella-zoster possono provocare
gravi infezioni polmonari nell’ospite immunocompromesso, con quest’ultimo
sensibile alla terapia con acyclovir. I patogeni fungini elencati nella Tabella
92-2
stanno assumendo importanza clinica crescente. Nonostante la Candida sia di
gran lunga il più importante fungo opportunistico patogeno nei pazienti immunocompromessi, una polmonite da
Candida pura è un evento relativamente raro. L’interessamento polmonare della
specie di Candida è spesso parte del quadro di malattia disseminata con
coinvolgimento di quasi tutti i principali apparati. L’inalazione è la via
principale di infezione da Cryptococcus, Mucor, Aspergillus ed altri miceti
opportunistici elencati nella Tabella
92-2-
Dai polmoni l’infezione si può estendere ad altri parti del corpo. È corretto
affermare che l’istoplasmosi e la coccidioidomicosi dovrebbero essere
fortemente sospette; in pazienti immunocompromessi con una storia, di possibile
esposizione a causa di residenza in un’area endemica. Non di rado l’esposizione
può essere avvenuta molti, anni prima della riattivazione; è pertanto molto
importante una accurata anamnesi occupazionale e dei viaggi. Tra i parassiti
uno è di particolare importanza come problema clinico: Pneumocystis carinii. Il
Toxplasma è spesso elencato tra le cause di malattie, polmonari anche se questo è, un evento molto raro. Sembra vera la stesa conclusione per amebiasi e ascaridiosi, per quanto riguarda il loro,
interessamento polmonare, almeno che il paziente non abbia avuto una
chiara storia di esposizione geografica. Sebbene
nella Tabella 92-2
siano evidentemente messi in risalto i processi infettivi, le cause non
infettive che possono provocare infiltrati polmonari sono molto importanti per
il clinico che cerca di interpretare la radiografia del torace in relazione
agli eventi clinici. L'edema polmonare, infatti, sebbene sia generalmente
considerato un processo diffuso, può essere piuttosto localizzato; la stessa
cosa si può dire per la polmonite da radiazioni, quando si presenta con un’area
ben definita di danno polmonare secondario alla terapia. Le lesioni polmonari indotte da farmaci citotossici, possono essere
una causa crescente di infiltrati non specifici; è ormai ben noto che alcuni
farmaci possono provocare fibrosi polmonare (vedi Capitolo 74 per una
discussione dettagliata). La trasfusione
di globuli bianchi eterologhi può provocare reazioni da leucoagglutinine nei
polmoni e può essere causa di deficienza respiratoria acuta. Raramente, la lisi
di cellule leucemiche nel parenchima del polmone può causare infiltrati
polmonari. L'emorragia polmonare può presentarsi come opacità radiologiche
diffuse o localizzate che costituiscono un problema interpretativo per il
clinico. Non è sempre facile distinguere fra le lesioni da radiazioni o da
farmaci e polmonite interstiziale aspecifica (PIA, detta anche polmonite interstiziale idiopatica)
o polmonite organizzata. A volte la polmonite interstiziale aspecifica è la
conseguenza di un ritardo nelle indagini diagnostiche invasive, poiché la terapia
empirica e la diagnosi ritardata portano ad un mancato isolamento dei
microrganismi. In quest’epoca di intenso trapianto di organi, la polmonite
interstiziale idiopatica aspecifica è diventata il problema dei clinici e degli
anatomopatologi. Nel paziente sottoposto a trapianto del midollo queste
alterazioni aspecifiche possono essere il risultato del condizionamento con
radiazioni, con o senza gli effetti della malattia da rigetto sul polmone. Un
tipo di incompatibilità tissutale fra donatore ed ospite ancora poco definito
può essere il fattore scatenante iniziale della malattia da rigetto. La
polmonite interstiziale aspecifica viene, inoltre riconosciuta sempre più come
una complicanza dell’AIDS La possibilità che microrganismi ancora non
identificati siano la causa di infiltrati polmonari costituisce un problema
ancora irrisolto. L’esperienza con la legionellosi, e più recèntemente con le
infezioni da Chlamydia ci insegna che dovrebbero essere sospettati come
responsabili i germi patogeni emergenti. Un naturale passo avanti nella
diagnosi potrebbe comunque essere compiuto per mezzo di nuove tecniche di
colorazione o con nuovi metodi di coltura. La revisione del materiale
istopatologico dei casi di polmonite interstiziale diffusa negli anni
precedenti il 1970,
quando la pneumocistosi non era una patologia largamente riconosciuta, con uso
di colorazioni a base di sali d’argento, ha spesso rivelato, infatti, la
presenza di tipiche forme cistiche. Comunque, non ci sono state probabilmente
cause importanti di diagnosi mancata di infezione polmonare in pazienti
immunocompromessi da quando è stata identificata la Legionella. Anche la
legionellosi si manifesta sporadicamente in focolai epidemici nosocomiali, e la
sua associazione con la polmonite nei pazienti immunodepressi è molto
variabile.
Tabella 92-2. Eziologia degli infiltrati polmonari nei pazienti
immunocompromessi
|
Agenti
infettivi (Cause)
Cause non infettive Cause sconosciute |
Batterici Staphylococcus
aureus Streptococcus
pneumonite Batteri
gram-negativi Legionella
nocardia Chiamydia Virali Citomegalovirus Virus Herpes
simplex Adenovirus Virus
varicella-zoster Fungini Crypiococcus Asperglllus Mucormicosi Candida Trichosporin Petriellidium
boydii Histoplasma Coccidioidomicosi Micobatterici M. tuberculosis M. avium M. kansasii Parassiti Pneumocystis Strongyloides Toxoplasma Entamoeba
histolytica Ascaris Edema polmonare Lesioni polmonari
citotossiche farmaco-indotte Polmoniti/fibrosi
da radiazioni Leucostasi Reazione da
leucoagglutinine Diffusione di una
neoplasia primitiva Lisi di cellule
leucemiche Emorragia
polmonare Polmonite
Interstiziale aspecifica, o polmonite organizzante |
CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE DEGLI
INFILTRATI POLMONARI
Una delle
massime cliniche più largamente accettate è che è pericoloso fare una diagnosi eziologica
di polmonite sulla base della cosiddetto modello di identificazione degli
infiltrati polmonari. Questa massima non è
certamente meno appropriata se si parla del paziente immunocompromesso con
polmonite. D’altra parte, a scopi didattici, i
principi discussi in questo paragrafo e riassunti nelle Tabelle 92-3 e 92-4,
sono utili come basi per un approccio iniziale del paziente. Questi principi
costituiscono comunque soltanto una base per aiutare il clinico nel formulare
una decisione diagnostica. La Tabella 92-3 cerca,
di riassumere gli aspetti radiografici degli infiltrati polmonari in pazienti
immunocompromessi e include sia i processi infettivi che quelli non infettivi.
Per il clinico uno dei quadri più allarmanti è quello costituito da infiltrato diffuso
accompagnato dal reperto di ipossia e di dispnea. Ai primi posti tra le
possibilità diagnostiche, per il medico che segue pazienti neoplasici o con
AIDS, deve essere considerata una infezione da P. carinii. Un’infezione da
citomegalovirus può essere altrettanto frequente ed è spesso una compagna di
viaggio nei pazienti infetti da Pneumocystis. Comunque, si devono prendere in
considerazione 4 possibilità
tra le cause non infettive: edema polmonare,
polmonite interstiziale aspecifica (PIA), polmonite da farmaci,
linfangiocarcinomatosi. Le cause meno frequenti di
polmonite diffusa sono elencate nella Tabella
92-3. A volte le lesioni cutanee forniscono la
chiave interpretativa per il quadro polmonare, come nel caso del virus
varicella-zoster. Emorragie parenchimali e metastasi leucemiche parenchimali
possono essere altre cause di infiltrati polmonari diffusi, ma la natura della
malattia di base per sé fornisce poche possibilità interpretative
sull’eziologia precisa del quadro radiologico. Bisogna osservare che il
Pneumocystis compare in tutte e tre le
colonne della Tabella
92-3. La presentazione di gran lunga più
frequente è quella di un infiltrato diffuso anche se esistono esempi ben
documentati di lesioni nodulari o cavitarie o di addensamento lobare da Pneumocystis.
Laspergillus presenta una frequenza quasi simile. Dopo una presentazione
iniziale come un processo lobare infettivo le lesioni da Aspergillus possono
scavarsi queste lesioni cavitarie possono avere infiltrati diffusi. È un
concetto erroneo comune che l’infezione polmonare da Legionella si manifesti
come polmonite diffusa. La legionellosi in stadio avanzato può presentarsi come
consolidamento multilobare, ma le lesioni iniziali sono quasi sempre segmentane
o lobari. Caratteristiche della nocardiosi sono le lesioni nodulari o
cavitarie, anche se sono stati ben descritti sia l’interessamento lobare che la
presenza di infiltrati diffusi nella malattia avanzata.
Se il riconoscimento
delle caratteristiche costituisce un utile esercizio diagnostico iniziale nella
valutazione degli infiltrati polmonari, un’altra valutazione importante in
questo approccio diagnostico è rappresentata dalla determinazione della
velocità con la quale si sviluppano questi infiltrati (Tabella 92-4). Non è necessario sottolineare che
i processi batterici acuti, come quelli dovuti a Legionella, Pseudomonas, Staphylococcus e Pneumococcus, possono causare infiltrati che
fioriscono nell’arco di una notte. Si potrebbe
includere il Pneumocystis carinii nello stesso gruppo, ma una verifica più
accurata del tempo medio intercorrente fino alla comparsa di sintomi
diagnostici suggerisce che probabilmente due settimane di presenza di
infiltrato polmonare con sintomi, sono più tipiche dell’infezione da
Pneumocystis. La comparsa improvvisa di
polmonite interstiziale è più frequente nel paziènte immunocompromesso
più grave, nel momento in cui si inizia a calare il dosaggio dei
corticosteroidi. Il clinico deve comunque pensare ad altra eziologia, non
infettiva, come una tromboembolia polmonare acuta e le reazioni da
leucoagglutinine che possono confondere il quadro diagnostico, nel caso di
processi che presentano una rapida progressione (vedi Tabella 92-4). L’Aspergillus a
causa della sua tendenza ad interessare i vasi polmonari, può avere una
progressione più veloce di quanto si pensasse in precedenza, anche se di solito
è presente una lesione iniziale che può rimanere abbastanza quiescente prima di avere un rapido sviluppo.
La polmonite tubercolare può essere rapidamente progressiva nell’arco di una
settimana; in situazioni di immunodepressione severa, è più frequente un
andamento subacuto anziché torpido.
Tabella 92-3. Patterns
radiografici di infiltati polmonari in pazienti immunocompromessi
Quadro radiologico
|
Cause comuni
|
Cause meno comuni
|
|
Diffuso Nodulare o cavitarie Segmenti/Lobare |
Pneumocystis Cytomegalovirus Edema polmonare PIA* Iatrogene Carcinomatosi Linfangitica Cryptococcus Nocardia Ascesso polmonare
batterico Neoplasia Aspergillus Batteri, inclusa
nocardia Cryptococcus Mucor PIA* Emboli polmonari |
Cryptococcus Aspergillus Candida Emorragia Interessamento Leucemico Virus
varicella-zoster Reazione di Leucoagglutinine Legionella
Emboli settici (Pneumocystis) Tubercolosi Virali Legionella Polmonite da Radiazioni (Pneumocystis) Infezioni miste |
(*PIA =polmonite interstiziale aspecifica)
È importante,
oltre al criterio della rapidità con la quale una lesione compare all’Rx del
torace, il concetto della comparsa temporale, cioè di quando, nel corso del
trattamento di un paziente, si potrebbero prevedere alcune complicanze
infettive. Per esprimere il concetto in altro modo, il clinico deve essere a
conoscenza di quando è più probabile che si manifesti un processo infettivo. Lo
sviluppo di infezioni batteriche acute nei pazienti neoplastici sottoposti a
chemioterapia, coincide evidentemente con la massima riduzione del numero dei
neutrofili circolanti. Durante la somministrazione di cicli ripetuti di
polichemioterapia si ha, di solito, un periodo in cui c’è la caduta dei
neutrofili ed è in questo momento che sono probabili le infezioni batteriche
acute come quelle da P. aeruginosa e da
bacilli gram-negativi più resistenti. Solitamente i
microrganismi gram-positivi che sono meno resistenti (streptococchi, stafilococchi) compaiono nelle
prime fasi di induzione per neoplasie ematologiche; le polmoniti fungine si
riscontrano più tipicamente in pazienti nei quali la chemioterapia
convenzionale non è stata efficace ed il numero dei tentativi di indurre,
remissione, è aumentato. Ci sono alcune eccezioni degne di nota al concetto che
il rischio di infezione è maggiore nei periodi di massima, depressione
immunitaria. I pediatri che si occupano di oncologia pediatrica hanno
riconosciuto da tempo che la polmonite da P. carinii associata alla
leucemia linfatica acuta è di solito una malattia della fase di remissione.
Tabella 92-4. Progressione temporale degli infiltrati polmonari in
pazienti immunocompromessi
|
Progressione
rapida |
Subacuta |
Insidiosa |
|
Cause
infettive: Batteriche (Soprattutto gram-negativi S. aureus, Legionella) Cause
non infettive. Tromboemboli
Emorragia
Edema polmonare
Reazione da leucoagglutinina |
Pneumocysties Aspergillus, mugor Petriellidium Cytomegalovirus |
Pneumocysties Nocardia Cryptococcus Tubercolosi Iatrogeni Tumore Indotti da
radiazioni |
La polmonite da
Pneumocystis tende a presentarsi, tipicamente, nel momento in cui si riduce il
dosaggio dei corticosteroidi durante la chemioterapia di mantenimento.
Ironicamente, quindi, questa importante complicanza infettiva si manifesta
quando c’è una riduzione nell’effetto antiinfiammatorio degli steroidi. Questa
osservazione non significa che i corticosteroidi potrebbero essere utili per
evitare l’infezione da Pneumocystis, dato che è chiaro che gli steroidi
favoriscono questa complicanza. La conoscenza che una riduzione dell’effetto
antiinfiammatorio degli steroidi può innescare la comparsa clinica di infezione
da Pneumocystis, ha portato all’uso cautelativo di profilassi con
trimetoprim-sulfametossazolo nel momento in cui si riduce il dosaggio degli steroidi.
Nei pazienti con AIDS l’infezione respiratoria che si presenta più tipicamente,
all’inizio, è chiaramente la polmonite da Pneumocystis. Di solito è più
tardivamente che patogeni come citomegalovirus, Toxoplasma, Mycobacterium avium
(ed altri mico-batteri) e Cryptococcus si manifestano a livello polmonare o di
altri organi. È stato scritto molto sulla sequenza temporale delle complicanze
infettive polmonari a seguito di trapianto d’organo. L’esperienza di più
vecchia data è quella del trapianto renale, per il quale è stata ben
identificata e descritta da Rubin e coll.
La sequenza temporale delle malattie
infettive. Young
ed altri, hanno descritto la sequenza temporale delle complicanze infettive
conseguenti a trapianto di midollo
osseo. La Figura 92-1
è un tentativo di sintetizzare la comparsa temporale delle complicanze
infettive a seguito di trapianto d’organi, o
dopo la somministrazione di farmaci citotossici, o terapie immunosopressive.
Anche se si ammette che questo tentativo, è costituito da una serie di
importanti generalizzazioni, può essere ancora utile sottolineare le
somiglianze interessanti che si hanno tra i ricoverati di trapianto renale e di
midollo. Il giorno zero
è quello in cui si esegue il trapianto. È ovvio che infezioni preesistenti
possono comunque subire esacerbazioni durante le fasi di condizionamento (di
immunosoppressione) che si usano prima del trapianto di midollo. Sono possibili
processi infettivi correlati a fattori meccanici o a corpi estranei in
qualsiasi momento se sono presenti questi elementi favorenti. Le infezioni da
accesso venoso a permanenza, come ad esempio una infezione da stafilococchi
attorno ad un catetere venoso, possono. Provocare emboli settici che colpiscono
il polmone. Nel periodo acuto subito dopo il trapianto, particolarmente in
pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo, sono frequenti le infezioni
da stafilococchi coagulasi-positivi e da bacilli gram-negativi (compresa la legionellosi). Il periodo di
maggior rischio per le infezioni da Nocardia è un po’ più tardivo (2 mesi). Con quello per la tubercolosi.
Nonostante un trapianto d’organo possa essere stato eseguito con successo, uno
dei pericoli persistenti nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo o
di rene è una sepsi gravissima da pneumococco
di tipo B, che si può
avere mesi o addirittura anni dopo l’intervento di trapianto. Nel trapianto di
midollo osseo, la presenza di queste complicanze suggerisce un deficit immunitario
persistente ed è una indicazione all’immunoprofilassi con vaccini disponibili,
come il vaccino antipneumococcico. Le infezioni fungine che si sviluppano
proprio attorno al periodo del trapianto (ed
al nadir della conta leucocitaria) sono solitamente dovute all’Aspergillus. Infezioni micotiche da Candida correlate a cateterismo venoso
possono presentarsi, come è prevedibile, in qualsiasi momento.
Pazienti provenienti da aree nelle quali sono presenti le micosi epidermiche,
coccidiomicosi e istoplasmosi vanno di solito incontro ad attivazione o
riattivazione della malattia dopo due mesi.
Anche la malattia da Cryptococcus è una complicanza abbastanza tardiva,
ciò suggerisce che sì riattivi un’infezione polmonare acquisita in precedenza e
confinata in un criptococcoma di dimensioni troppo piccole per esser visto alla
radiografia del torace prima del trapianto.
|
H. simplex Criptococci Varicella
zoster Polmonite
idiopatica Reazioni di
rigetto Stafilococchi Nocardia Gram-negativi Incl. La Legionella Tubercolosi 0 30 60 90 120 Ritardate Giorni Pneumocysties Adenovirus VIRUS ALTRI FUNGHI PARASSITI CMV Aspergillus Pneumococchi H.
Influenzae Batteri
incapsulati BATTERI Infezioni
correlate |
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ALTRE
CONSIDERAZIONI. (Infezioni preesistenti: fattori condizionanti comprese le radiazioni) Figura 92-1. Quadro schematico dell’intervallo di tempo che
intercorre, dopo un trapianto d’organo, e dopo terapie citotossiche, o
immunosopressive, prima che si sviluppi un’infezione delle vie respiratorie,
o un’altra complicazione polmonare. |
Si
è puntualilizzato che il periodo di maggior rischio per le infezioni dal
citotomegalovirus, e da Pneumocystis nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo
è di rene sono molto simili. Questo periodo di maggior rischio si ha tra i 30 ed i 120 giorni dopo il
trapianto nel paziente trapiantato di midollo osseo questo periodo è quasi
sempre dopo l’attecchimento. Sebbene il periodo di attecchimento coincida con
una diminuzione del rischio per le infezioni batteriche acute, corrisponde
anche al periodo in cui è più elevata la possibilità di polmonite
interstiziale. In accordo con la sequenza temporale illustrata nella Figura 92-1, si ritiene che 30-40 giorni siano il periodo richiesto per la
riattivazione di una infezione precedentemente latente (ad es., Pneumocystis o citomegalovirus). Anche
le infezioni da adenovirus si manifestano dopo questo periodo di tempo di
riattivazione. L’infezione da virus varicella-zoster comunque, che quasi tutti
ritengono un processo di riattivazione, compare di solito dopo 100 giorni e talvolta dopo un periodo lungo
fino a parecchi anni dopo il trapianto. Come indicato nel diagramma, il periodo
di maggior rischio per la polmonite cosiddetta idiopatica coincide con quello
per le infezioni da Pneumocystis e
citomegalovirus. Si è molto discusso se queste polmoniti
diffuse idiopatiche (polmoniti interstiziali
aspecifiche) rappresentino una infezione respiratoria dovuta
ad un microrganismo non ancora identificato. Dato che la polmonite idiopatica
spesso si manifesta in pazienti con malattia del trapianto verso l’ospite ed i
regimi di condizionamento comprendono radioterapia e farmaci che possono
provocare reazioni o tossicità polmonare, un’ipotesi alternativa, anche se
parzialmente correlata, è che la polmonite idiopatica o interstiziale
aspecifica sia una manifestazione di malattia del trapianto verso l’ospite in
polmoni già danneggiati o condizionati da farmaci o radioterapia. Il fatto che
questa complicanza sia rara nei trapianti fra gemelli monozigoti rende più
credibile l’ipotesi che l’istocompatibilità possa predisporre agli infiltrati
polmonari idiopatici.
AMBIENTE OSPEDALIERO
È implicita nel
concetto di sequenza temporale di immunosoppressione ed eventi infettivi,
l’idea che clinico trovi un approccio utile nella distinzione tra malattia
acquisita i ambiente ospedaliero. La maggior parte dei casi di legionellosi
sono ancora contratti in ambiente extraospedaliero anche se sono stati
segnalati focolai epidemici ospedalieri, di una certa importanza. Pazienti ospedalizzati per periodi
prolungati tendono ad essere colonizzati da bacilli gram-negativi, più
resistenti. A seguito di ciò, l’aspirazione dei contenuti orofaringei aumenta
il rischio di polmonite da gram-negativi, come è stato ben documentato dagli
studi di Lorber e Swenson.
Alcuni centri di cura per i pazienti immunodepressi, come quelli con unità di
trapianto midollare, hanno notato che la severità dei problemi dovuti ad
infezione da Aspergillus sembra essere in relazione con il numero delle spore
di Aspergillus presenti
nell’aria ambiente. Pertanto, una informazione clinica utile, nell’ambito della
valutazione del paziente, è costituita
dalla posizione geografica del paziente
stesso al momento in cui è stato infettato (o subito prima dell’infezione). Due ulteriori
importanti concetti sono quelli di infezione mista e sovrainfezione.
L’infezione mista che si ha con citomegalovirus e Pneumocystis è stata ben
descritta. Non è raro che un processo
batterico sia seguito da sovrainfezione fungina. Sia nei soggetti normali che
nei pazienti immunocompromessi, è possibile osservare una infezione che è
inizialmente virale e che è seguita da una complicanza batterica. I medici
devono sempre più tener conto del ruolo delle sovrainfezioni, finché i pazienti
rimangono neutropenici o in qualsiasi modo immunodepressi.
Il trattamento dei pazienti immunocompromessi ad alto rischio, nei reparti di
terapia intensiva, può predisporre ad un’infezione batterica dopo l’altra. Il
processo batterico iniziale è causato solitamente da microrganismi più
sensibili agli antibiotici, cui seguono i bacilli gram-negativi, più
resistenti, ed infine i miceti opportunisti.
Fra i patogeni gram-negativi, di solito, le infezioni con i bacilli più
antibiotico-sensibili come E. coli e Klebsiella
precedono quelle dovute a P. aeruginosa, Serratia e specie Enterobacter. Fra i
funghi opportunisti bisogna temere, soprattutto Aspergillus,
Mucor e Trichosporon, nei pazienti con neutropenia
marcata. È interessante rilevare che una polmonite
da Candida pura o isolata è un’entità relativamente rara.Questo è abbastanza
strano considerata l’alta, probabilità di aspirare nel parenchima polmonare le
specie di candida che albergano nel cavo orale. La candiasi polmonare, quando
si presenta, è di solito parte di un quadro di malattia disseminata da candida.
Probabilmente le infezioni da citomegalovirus sono
quelle che rivestono maggiore importanza nel trattamento dei pazienti
sottoposti a trapianto d’organo. Non bisogna, comunque, trascurare il fatto che
un’infezione da citomegalovirus può far seguito ad una trasfusione massiva in
pazienti sottoposti ad interventi chirurgici maggiori, e può costituire quindi
un problema ancor più grave nei pazienti sottoposti a trapianto cardiaco ed
epatico. Gli studi epidemiologie mettono in relazione l’infezione alle
trasfusioni di sangue intero o di emoderivati come i granulociti: pare che il
rischio di infezione sia maggiore in caso di trasfusione di sangue o di
trapianto d’organo da un donatore sieropositivo ad un paziente sieronegativo. È
inoltre possibile la riattivazione di una infezione quiescente o latente a
seguito di trasfusione di granulociti: si ipotizza che ciò sia dovuto ad una
reazione allogenica. Qualunque sia il contesto, l’inizio di un’infezione da
citomegalovirus è di solito subacuto o insidioso. E frequente la comparsa
iniziale di infiltrati a disposizione peribronchiale o alveolare; in una zona
abbastanza circoscritta del polmone anche l’infezione può coinvolgere tutti i
lobi polmonari. Il rischio di infezione da citomegalovirus è particolar mente
elevato in pazienti sottoposti a trapianto d’organo quando si sviluppa la
malattia del trapianto verso l’ospite.
La
valutazione del paziente immunodepresso con infiltrati polmonari non è
differente, all’inizio, da quello di un ospite normale con polmonite acquisita
in comunità. Di solito il paziente si presenta con; febbre, tosse o dispnea ed
alcuni sintomi che possono essere riferiti ai polmoni. È possibile che l’esame
obiettivo non rilevi zone di ottusità o rantoli, anche se la tachipnea, la
dispnea e la tosse, di solito non produttiva suggeriscono l’interessamento
polmonare. L’esame obiettivo all’ingresso può svelare un’area di malattia
semplicemente sulla base dell’auscultazione. In alcuni pazienti può essere
difficoltosa la diagnosi differenziale fra edema polmonare, alterazioni da
radioterapia, ed inizio di polmonite massiva. Agli studenti in medicina si
insegna classicamente che è preferibile, eseguire, una colorazione di Gram ed
un esame colturale dell’escreato; nessuno
può negare l’importanza di questi esami; anche se
spesso il paziente con grave
immunodepressione può avere scarsa tosse, può essere ansioso,
apprensivo e scarsamente collaborante, e deve essere convinto e stimolato per
ottenere un campione di escreato utile. Le tecniche per l’esame e la
valutazione dell’escreato sono discusse nel Capitolo 26. Non c’è bisogno di sottolineare che un
campione di escreato ben eseguito, ottenuto con tosse profonda, rappresenta un
materiale di valore diagnostico straordinario. L’esame dell’escreato dovrebbe
essere eseguito rapidamente in un laboratorio con buona esperienza nella
colorazione e nell’esame di vari tipi di strisci. L’esame di un campione di
escreato fresco è molto utile nella ricerca di funghi. In passato è stata
sconsigliata la ricerca di pneumocisti con colorazioni di Giemsa o impregnazione
argentica, di Weigert, o con crystal violet,
a causa della bassa resa in pazienti
neoplastici o sottoposti a trapianto;
oggi si sa che un attento esame dell’escreato in pazienti con AIDS porta spesso
alla diagnosi di Pneumocystis. Nel paziente gravemente ammalato, l’esame
obiettivo e l’esame dei
campioni di escreato non dovrebbe richiedere più di10-15
minuti. Uno degli aspetti più rilevanti dell’esame con colorazione di Gram è la
ricerca dei neutrofili e macrofagi alveolari, che confermano la validità del campione; infatti, la presenza
di cellule epiteliali è indice di
contaminazione con componenti dell’orofaringe e suggerisce che il risultato
deve essere interpretato con grande cautela. Fra gli esami di routine da
richiedere sono consigliabili una
radiografia del torace in proiezione antero-posteriore e laterale ed una
emogasanalisi (quest’ultimo esame non è probabilmente essenziale nella
valutazione iniziale a meno che il paziente non sia gravemente dispnoico).
Stranamente, alcuni pazienti che si
presentano dispnoici, febbrili ed ipossici possono, avere pochi addensamenti
polmonari anche se una scentografia con gallio (che richiede 1-2 giorni) può
svelare una malattia diffusa come; ad
esempio la pneumocistosi. I metodi per la diagnosi di infiltrati polmonari
tramite esami invasivi sono descritti nel Capitolo 29: è sufficiente dire che noi
preferiamo un approccio diagnostico aggressivo per i pazienti con una Po2 arteriosa inferiore a 60 mm Hg. Qualsiasi paziente con polmonite
diffusa, ipossia e tosse non produttiva dovrebbe essere considerato
immediatamente come candidato per un esame diagnostico invasivo a meno che non
sia presente un sospetto ben circostanziato sulla natura della malattia in
corso e/o sull’infezione opportunistica. Per i paziènti con infiltrati
polmonari diffusi e segni di insufficienza cardiaca congestizia, come una
cardiomegalia, e altri dati di sovraccarico idrico ed edemi periferici, è
possibile differire la diagnosi definitiva attendibile mediante biopsia
polmonare o broncoscopia attuando una terapia con dosi generose di furosemide,
un diuretico ad azione rapida. La diminuzione della dispnea e la scomparsa dei
rantoli auscultateli depone a favore della diagnosi di edema polmonare
piuttosto che di polmonite interstiziale. È nostra opinione che si debba
eseguire soltanto una manovra diagnostica definitiva, l’indagine da attuare
dovrebbe essere una biopsia polmonare a cielo aperto, prestando la necessaria attenzione
alla preparazione del paziente ed al controllo di qualsiasi alterazione
dell’emostasi. D’altra parte, è molto aumentata l’esperienza con nuove
metodiche di indagine, come la biopsia transbronchiale ed il lavaggio
broncoalveolare; queste indagini invasive potrebbero, pertanto, essere
considerate come alternative.
Alcuni clinici
consigliano l’inizio di antibiotici ad ampio spettro per almeno 48 ore, con o senza
trimetroprim-sulfametossazolo nel paziente
immunocompromesso, anche prima che sia stata intrapresa una
procedura diagnostica invasiva. Tale terapia empirica avrà, probabilmente, una
scarsa possibilità di ovviare ai risultati di una proceduta diagnostica se
quest’ultima è eseguita entro 24-48 ore. Comunque, un problema clinico comune e
che, per svariate ragioni, la procedura diagnostica è ritardata. Nel frattempo
un paziente può peggiorare o migliorare. Se il paziente migliora c’è meno
urgenza nel determinare le cause degli infiltrati polmonari, mentre se il
paziente si aggrava, si va incontro a tentativi disperati di aumentare la
terapia antimicrobica. Ciò che; sembra essere necessario è un piano clinico
attentamente pianificato ed attuato; un piano clinico in cui le illusioni siano
eliminate e i passi successivi sono stati interpretati per stabilire
l’eziologia di infiltrati polmonari prima che il quadro clinico sia confuso da
tossicità da farmaci, ulteriore deterioramento
clinico, e complicazioni iatrogene. Ci sono pochi sostituti al giudizio
clinico: il rapido inizio della febbre alta con infiltrati polmonari
localizzati suggerisce un’infezione acuta batterica piuttosto che da
Pneumocystis. L’immagine radiologica caratteristica, come sottolineato nella Tabella 92-3, può tuttavia suggerire altri
processi come la legionellosi e una superinfezione fungina. Probabilmente ci
sono poche basi iniziali per cominciare una terapia empirica antifungina a meno
che il quadro radiologico non sia abbastanza suggestivo come una polmonite
cavitaria acuta o lo sviluppo di infiltrati polmonari nonostante il trattamento
antibiotico ad ampio spettro. Per le patologie
batteriche acute questo autore preferisce iniziare con una combinazione di
antibiotici beta-lattamici e un aminoglicoside. Le combinazioni ad ampio
spettro, come ceftadizime più tobramicina e ceftadizime + amikacina possono
essere alternative a piperacillina + tobramicina o ticarcillina + tobramicina. L’affidabilità di potenti agenti ad
ampio spettro della classe beta-lattamici, come l’imipenem,
è un’ulteriore opportunità per controllare la
progressione di una polmonite da gram-negativi. È interessante notare che la
combinazione di trimetroprim + sulfametossazolo ha effetti su un’ampia varietà
di microrganismi gram- positivi e gram-negativi, e la risposta clinica e
radiologica a questa terapie empiriche non dovrebbe essere considerata una
prova dell’eziologia di una malattia (batterica vs parassitica).
Poche
cose sonò incerte nella medicina clinica come la durata del trattamento per un paziente immunocompromesso che abbia
infiltrati polmonari, a prescindere dal fatto che l’eziologia di questi
infiltrati sia nota o meno. La durata convenzionale della terapia per le
infezioni respiratorie, che va da 10 giorni a 2 settimane, può essere abbastanza inadeguata per il paziente che abbia
neutropenia grave e persistente o grave deterioramento dell’immunità
cellulo-mediata. Per lo stesso discorso, è stato ben dimostrato che quando
compare una polmonite opportunistica per esempio nel paziente con neoplasia
ematologica, un improvviso miglioramento nello stato di quella malattia, per
es., con il raggiungimento di remissione, causa un cosi spiccato miglioramento
nelle difese dell’ospite, che la terapia antibiotica specifica non è
necessaria. Un esempio di questa situazione era riportata in uno dei primi casi
istologicamente documentati di polmonite da Aspergillus complicante la terapia di
una leucemia acuta. Quando si ottenne la remissione della malattia, gli
infiltrati polmonari si schiarirono (radiologicamente) anche senza anfotericina B. Nel paziente con polmonite
da gram-negativi, gli infiltrati polmonari possono schiarirsi lentamente, spesso
nell’arco di più di due settimane, ma il microrganismo può persistere nel
secreto o nello sputo per molti mesi a seguire. Chiaramente continuare a
trattare tale colonizzazione sarebbe un errore. Una regola generale dovrebbe
essere di continuare il trattamento per un periodo che va da 4 a 7 giorni dopo
la defervescenza, e seguire la risoluzione della maggior parte degli infiltrati
polmonari. Comunque, la risoluzione ritardata degli infiltrati polmonari è
stata riconosciuta da tempo nella terapia pneumococcica, così come sembra
accadere in alcuni casi di polmonite da Pneumocystis carinii.
Nutrizione
parenterale, intubazione ed ossigenoterapia, trattamento dell’infezione
extrapolmonare (che potrebbe propagarsi al
polmone): e introduzione di cateteri che possono
causare emboli al polmone, sono anche considerazioni importanti nel trattamento
del paziente con infiltrati polmonari.
È questo un argomento
straordinariamente ampio che comporta un numero di problemi (o questioni)
controversi. La profilassi antibiotica può essere ampiamente efficace in certe
strutture, come le unità oncologiche dove la terapia antimicrobica viene usata
per prevenire polmoniti da pneumocystis. Comunque, la crescente incidenza di
resistenza ad alcuni farmaci profilattici che sono comunemente usati dovrebbe
essere un ammonimento a non riporre una cieca fiducia in tali misure. L’uso di
spray topici antimicrobici è stato oggetto di attenzione, ma in quel
particolare caso si è rivelata un problema l’insorgenza di sovrainfezioni
batteriche complicanti. Benché siano disponibili a scopo profilattico agenti
topici antifungini ed antivirali, c’è scarsa evidenza che questi possano
prevenire polmoniti da virus e miceti opportunisti. Si deve enfatizzare
l’evitare complicazioni quale, ad esempio, la polmonite da aspirazione.
Lasciando in sito cateteri infetti si rischia lo sviluppo di emboli settici al
polmone. Relativamente poche complicanze infettive sono realmente dovute a
microrganismi trasportati per via aerea, ma quando si verificano legionellosi o
Aspergillosi, queste complicazioni possono essere devastanti. L’uso di sistemi di filtrazione dell’aria o il trattamento di
pazienti in stanza a flusso aereo luminare, possono contribuire a prevenire o
migliorare questa sorgente di infezione aerea. I vaccini nella prevenzione delle
infezioni respiratorie sono di natura sperimentale, ma dovrebbero essere
considerati per infezioni pneumococciche ed infezioni virali. Nello stesso modo
l’uso di immunoglobuline ha una giustificazione sperimentale ma poche evidenze
che mostrino che può aiutare nel corso di un ricovero o prevenire malattie in pazienti ipogammaglobulinemici.
L’isolamento del paziente può avere benefici indiretti nel limitare
contaminazioni da contatto. Ma, a meno che non ci sia un dispositivo accoppiato
di filtrazione dell’aria, ogni manovra appare difficilmente utile per un
effetto profilattico contro infezioni aerogene. Una infezione da Legionella in ambiente ospedaliere potrebbe
favorire un contagio interumano, e l’efficacia, profilattica di un macrolide in
questo ambito è incerta. Tuttavia, sono d’obbligo indagini epidemiologiche per
determinare la sorgente della contaminazione aerea da legionellosi.
In
molti pazienti con immunodepressione, lo sviluppo di infezioni respiratorie
opportunistiche rappresenta il colpo di grazia di un andamento clinico
progressivamente ingravescente. La conoscenza della malattia principale e dei più comuni agenti
opportunistici è essenziale per la gestione del paziente. L’approccio iniziale
al paziente immunodepresso che sviluppi polmonite non è sostanzialmente
differente da quello del paziente con normali difese immunitarie, ma la sopravvivenza è strettamente correlata alla
rapidità con la quale gli accertamenti clinici vengono effettuati e una terapia
appropriata viene iniziata. Alcune revisioni hanno evidenziato l’alta mortalità
nelle polmoniti bacillari gram-negative e fungine nei pazienti immunodepressi.
È probabile che la guarigione clinica sia correlata sia alla rapidità con la
quale viene iniziata una terapia appropriata, che all’abilità di far regredire
o migliorare la malattia evidenziata.